【치매예방을 위한 보청기구입비 지원 신청서 · 한마음 의료바우처(복지)카드 신청서】       『〞보청기 구입비 지원〝을 받고자 귀 재단에 신청 합니다.』

□ 신청인 이름		카드번호 16자리	- - -
□ 신청인 주민번호7자리	□□□□□□ - □******
□ 현 주 소
□연 락 처	휴대폰:( ) -		자택☎:( ) -
□신청서 작성 후, FAX) 02-3775-1769 로 보내주세요 재단 협조자 : ☎02-3775-4411 이한상 본부장	건강 사회적 약자의 건강한 삶을 지원하는 복지국가 만들기! ■ 지원내용 : 판매금액의 10~30% 지원 ■ 지원방법 ˝치매예방 난청검사˝를 통하여 선정된 보청기가 필요한 〞청각장애인〝,〞난청 어르신 등이〝 협력업체에서 구입 시 재단에서 발급해준 『한마음 의료바우처 (복지카드)』로 판매금액의 10~30%를 비용결제 하는 방법으로 지원 합니다. (견본, 의료바우처복지카드)

■ 복지대상 신청인 기재란 □ 은 필히 기재

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상호

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개인 신용정보의 제공 및 활용 동의서

보청기구입비 지원과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 자에게 제공하는데 동의합니다.

* 제공하는 신용정보의 내용 : 기본정보(성명, 주소, 주민번호, 연락처)  * 이 동의서는 보청기구입비 및 의료비 지원을 받는 동안 유효합니다.

20    년     월     일        □신청인(구매자) :                       (자필 서명)

신청서 심사자 확인란	재단 확인란 입니다.

귀 중